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        4. 內江市城鄉基本醫療保險政策宣傳手冊

          發布日期: 2019-02-12      來源:市人力資源社會保障局      背景色:              

            

            參保繳費


            一、什么是“城鄉基本醫療保險”?

            按照國家對“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度”的相關要求,我市從2018年起,將原來的城鎮基本醫療保險、新型農村合作醫療兩種基本醫療保險制度統一整合為“城鄉基本醫療保險制度”,覆蓋原來兩種制度的三類參保人群。以下簡稱“城鄉醫保”。

            二、城鄉基本醫療保險有哪兩檔?

            我市城鄉基本醫療保險實行“一制兩檔”。

            “一制”即城鄉基本醫療保險制度。“兩檔”即城鄉基本醫療保險一檔和城鄉基本醫療保險二檔(以下簡稱一檔或二檔)。一檔即城鎮職工基本醫療保險,二檔即城鄉居民基本醫療保險。

            三、哪些人可以參加一檔?繳費標準是多少?

            (1)用人單位及其從業人員應按規定參加一檔。(2)已在內江市參加基本養老保險且未辦理領取基本養老金手續的城鄉居民,可自愿選擇參加一檔。(3)未參加基本養老保險且未滿60周歲的城鄉居民,可自愿選擇參加一檔。

            用人單位及其從業人員參加一檔,由用人單位和職工按月共同繳費,用人單位按本單位上年度職工工資總額的8.3%繳納(其中包含生育保險費),職工個人按上年度本人工資總額的2%繳納。城鄉居民以個人身份參加一檔的,2019年度繳費標準為4200元/人。

            四、哪些人可以參加二檔?繳費標準是多少?

            我市戶籍或常住我市,且未在我市參加城鄉基本醫療保險一檔的人員,均可以參加二檔。

            城鄉居民參加二檔的,2019年度暫按220元/人繳納。按照國家醫療保障局等部門有關規定,我市2018年度城鄉基本醫療保險二檔個人繳費標準由210元/人調整為220元/人。

            五、城鄉居民參加一檔如何參保繳費?

            (1)參加了養老保險的到養老保險參保所屬地的社保經辦機構辦理參保手續。(2)未參加養老保險的到戶籍所在地的社保經辦機構辦理參保手續。(3)持本市居住證的外地戶籍居民到居住所在地的社保經辦機構辦理參保手續。

            新參保人員在辦理參保手續時,需提供身份證或戶口薄(外地戶口還需提供本市居住證)原件和復印件。

            續保人員可通過網上繳費(銀行手機APP)、銀行柜臺繳費、銀行協議代扣、銀行自助繳費等方式完成續保繳費。

            六、城鄉居民參加二檔如何參保繳費?

            新參保人員請持身份證或戶口簿到戶籍所在地的鄉鎮(村)、街道(社區)的勞動就業和社會保障服務中心(站)辦理參保繳費。

            續保人員按屬地管理原則,在鄉鎮(村)、街道(社區)按戶或家庭集中組織參續保,應繳納的醫療保險費,由代收銀行派工作人員上門收取;城區居民可通過工商銀行、建設銀行、郵政儲蓄銀行、農業銀行在各(縣、市)城區內設立的營業網點和農村信用合作社(農村商業銀行)在我市設立的所有營業網點辦理柜臺繳費、協議代扣、自助繳費和網上繳費(工商銀行、建設銀行手機APP可繳費),也可到鄉鎮(村)、街道(社區)的勞動就業和社會保障服務中心(站)持身份證(戶口簿)或社會保障卡繳納費用。

            七、城鄉居民參保的繳費時間是如何規定的?

            (1)新參加一檔的城鄉居民按參保屬地規定的時間段參保繳費。(2)新參加二檔的城鄉居民可隨時參保繳費。(3)城鄉居民參加一檔和二檔的續保人員續保繳費時間為2018年11月1日至2019年3月31日。

            參加一檔或二檔的城鄉居民未按規定時間續保繳費的視為中斷參保。新參保人員和中斷參保后續保的人員,均有6個月的待遇等待期,在此期間不能享受相應醫療待遇。

            八、新出生嬰兒怎么參保?

            新出生嬰兒從出生之日起3個月內參保并繳納出生當年度基本醫療保險費的,從出生之日起至當年12月31日享受相應醫療待遇。

            九、城鄉居民參加一檔繳費年限是如何規定的?

            城鄉居民一檔參保人員,已參加基本養老保險且辦理領取基本養老金手續時,或未參加基本養老保險且滿60周歲時,最低累計繳費年限不低于20年,其中本市實際繳費年限不低于10年。達到最低繳費年限的,不再繳納城鄉基本醫療保險費,繼續享受城鄉基本醫療保險待遇。

            繳費年限不足20年和本市實際繳費年限不足10年的,可選擇一次性補足繳費年限或分年度繳納至最低繳費年限。選擇分年度繳納的,應在辦理領取基本養老金手續之月起到次年3月31日前申請,逾期未一次性補足最低繳費年限或未申請分年度繳納至最低繳費年限的,從欠費之日起,按日加收萬分之五的滯納金,待補清欠費后享受相應醫療保險待遇。選擇分年度繳納的,最長時間不超過5年,應按每年度公布的城鄉居民一檔繳費標準,在規定時間內逐年繳納;其間選擇一次性補繳的,應按補繳當年度公布的城鄉居民參加一檔繳費標準補繳。

            十、二檔繳費年限如何折算為一檔繳費年限?

            二檔參保人員轉為一檔后,以我市當年城鄉居民參加一檔和參加二檔的籌資標準比值確定系數,折算為一檔繳費年限,不足一個月按一個月計算。例如,當年城鄉居民參加一檔繳費標準為3600元,二檔籌資標準為600元,當年二檔可折算成一檔2個月的繳費年限。

            

            醫療待遇


            十一、參保人員門診醫療待遇是如何規定的?

            (1)一檔參保人員實行個人賬戶,可在定點醫療機構或定點藥店刷卡就醫購藥,結余部分可跨年使用。①隨用人單位參保的人員每月按繳費基數的3%計入個人賬戶;②2019年城鄉居民參加一檔的人員個人賬戶劃入標準為122元/月;③領取了基本養老保險金,或未參加基本養老保險且已滿60周歲(含60周歲)并辦理了醫療保險結算手續的參保人員,2019年個人賬戶劃入標準為128.1元/月。

            (2)二檔參保人員享受門診統籌待遇,可在定點醫療機構或定點藥店刷卡就醫購藥,門診統籌待遇當年度結余部分不能跨年使用,結轉到基本醫療保險門診統籌基金。2019年度二檔參保人員門診統籌標準為160元/人。

            由于政策調整和系統改造等原因,導致2018年我市二檔參保人員門診統籌和特殊疾病門診賬戶實際使用時間較短。為維護參保人員權益,經研究決定,2018年度二檔參保人員的門診統籌費用和特殊疾病門診賬戶余額年末不清零,可結轉使用至2019年12月31日止。

            十二、參保人員住院醫療費報銷政策是如何規定的?

            參保人員在定點醫療機構住院,醫療費用報銷方法是:

            (醫療總費用—自負部分—起付金)×報銷比例。

            

          醫院級別 起付金(元) 一檔報銷比例 二檔報銷比例
          一級及以下醫療機構 200 (75+年齡×0.2)% 85%
          二級醫療機構 400 75%
          三級乙等醫療機構 600 70%
          三級甲等醫療機構 1000 60%


            自負部分包括醫保目錄以內規定需要參保人員先行自付部分的費用,和醫保目錄以外需要參保人員全額自費的藥品費、材料費、診療項目費等。

            十三、如何辦理醫保入院登記?

            參保人員因病情需要住院治療的,在入院72小時內憑本人社會保障卡到定點醫療機構的醫保辦登記。暫未辦理社會保障卡,可憑第二代身份證及復印件在定點醫療機構辦理住院登記。無社會保障卡的參保人員,可憑第二代身份證及復印件或戶口簿及復印件向定點醫療機構提出住院手工結算申請,由定點醫療機構向醫保經辦機構申請手工結算,經醫保經辦機構確認后可辦理住院費用手工結算。

            十四、如何辦理醫療保險出院結算?

            出院結算時,經醫院醫保辦按政策規定審核后,參保人員只需支付個人負擔的醫療費用,屬于城鄉基本醫療保險基金支付的費用由定點醫院與醫保經辦機構結算。

            十五、城鄉基本醫療保險的年度最高報銷限額是多少?

            參保人員在一個自然年度內,一檔最高累計報銷20萬元,二檔最高累計報銷12萬元。

            十六、哪些醫療費用不納入城鄉基本醫療保險報銷范圍?

            (1)應當從工傷保險基金中支付的。

            (2)應當由第三人負擔的。

            (3)應當由公共衛生負擔的。

            (4)在境外就醫的。

            (5)非定點醫療機構和非定點零售藥店發生的醫療費用(急診急救除外)。

            (6)國家和省、市規定的其他不予支付的項目。

            十七、參保人員轉診轉院的報銷政策是什么?

            (1)一檔和二檔參保人員確因市內醫療技術和設備條件限制,需轉至市外定點醫療機構就醫的,應由我市二級甲等及以上定點醫療機構審批同意并填寫《內江市城鄉基本醫療保險轉診、轉院備案表》,經醫保經辦機構備案后,其在異地定點醫療機構就醫住院的醫療費,按對應級別醫療機構的報銷比例降低10%進行報銷。

            (2)一檔和二檔參保人員按規定辦理了轉診轉院手續后,在72小時內(節假日順延)轉入定點醫療機構住院治療的,起付額按就高不就低的原則只計算一次。參保人員首次完善轉院手續后,在一個自然年度內,第二次及以上與首次轉院醫院一致,疾病相同的,可不需辦理轉診轉院手續,按轉院報銷政策進行報銷。

            (3)二檔參保人員應先到我市的縣級及以下定點醫療機構住院就醫,因病情需要轉至三級甲等醫院(市中醫院除外)就醫的,需由縣級及以下定點醫療機構出具轉診轉院手續后才能報銷住院費用,未辦理轉診轉院手續的不予報銷(急診急救患者、65周歲以上老年人、14周歲及以下兒童、孕產婦除外)。

            十八、城鄉居民參保的生育醫療費報銷政策是如何規定的?

            參保的城鄉居民中,符合國家計劃生育政策的育齡婦女生育醫療費,實行定額補助。參加一檔的順產補助1200元,剖宮產補助1600元,多胎生育的每多生一孩增加補助400元;參加二檔的順產補助800元,剖宮產補助1200元,多胎生育的每多生一孩增加補助200元。其享受待遇時間的規定與基本醫療保險住院醫療待遇相同。

            

            異地就醫


            十九、長期居住異地的參保人員報銷政策是什么?

            (1)長期居住異地或因工作需要長駐外地的參保人員,應向參保地醫保經辦機構申辦異地就醫備案。可到經辦機構現場申請,也可將相關資料發送QQ郵箱(郵箱地址電話咨詢各參保經辦機構)申報。申報時需提交“異地就醫備案表”(可通過“內江醫保”微信公眾號下載)和長期居住地戶口本或居住證復印件。備案成功后在所選城市定點醫療機構住院,不降低報銷比例;異地備案后在內江市內定點醫療機構住院,報銷比例降低10%。申辦了異地就醫備案后要滿1年才能遷回參保地。

            (2)未辦理異地就醫備案和轉院手續的參保人員在異地定點醫療機構就醫住院,按對應級別醫療機構的報銷比例降低20%進行報銷。

            二十、如何申辦領取“社會保障卡”?

            “社會保障卡”是由人力資源和社會保障部統一規劃,由各地人力資源和社會保障部門面向社會發行的IC卡,簡稱“社保卡”。社會保障卡的重要功能之一是城鄉基本醫療保險參保人員的就醫結算,在聯網的定點醫療機構(包括省內和跨省異地就醫醫院)和定點藥店就醫、住院、購藥的,可通過社會保障卡刷卡報銷,個人只需承擔自負費用。

            參保人員可以到參保地社會保障卡管理中心或當地鄉鎮農村信用社申辦領取社會保障卡。

            二十一、在異地聯網定點醫院住院怎么辦理結算手續?

            (1)辦理了異地備案或完善了轉診轉院手續的參保人員,在異地聯網定點醫療機構住院的,持個人社會保障卡辦理刷卡入院,出院時刷卡結算,個人只需支付應由個人負擔的醫療費用。

            (2)未辦理異地就醫備案和轉院手續的參保人員在異地聯網定點醫療機構住院時,省內異地就醫可直接刷卡結算,省外異地就醫可電話聯系參保地醫保經辦機構進行臨時申報,經備案后,持個人社會保障卡辦理刷卡入院,出院時刷卡結算,個人只需支付應由個人負擔的醫療費用。

            二十二、在異地非聯網定點醫院住院怎么辦理結算手續?

            參保人員在異地非聯網定點醫療機構發生的住院醫療費,由本人全額墊付,自出院之日起1年內憑住院醫療費發票原件、費用匯總清單、出院病情證明、參保人身份證或社會保障卡復印件、參保人銀行賬戶復印件(因外傷住院的還需要提供住院病歷復印件),到參保地醫保經辦機構或其委托的經辦機構申報報銷。

            二十三、辦理省內個人賬戶異地直接結算需要備案嗎?

            參保人員無需辦理異地就醫登記備案,可持社會保障卡在四川省各市(州)開通了個人賬戶異地直接結算的醫院、藥店刷卡結算,相應費用直接從個人醫保賬戶中扣除。開通醫藥機構信息可通過四川省人力資源和社會保障廳官網(http://www.sc.hrss.gov.cn)查詢。

            二十四、如何查詢異地醫保經辦機構和可聯網結算的定點醫療機構?

            可網上登陸國家人力資源和社會保障部官方網站的“社會保險網上查詢系統”(http://si.12333.gov.cn)進行查詢。或關注“內江醫保”微信公眾號,在“便民服務”欄目進行查詢。

            

            溫馨提示


            (1)醫生在為您使用乙類和自費藥品、檢查治療項目時,應先征得您同意并簽字認可,沒有征得您同意而使用發生的乙類和自費費用,您可以拒絕支付。

            (2)如您住院治療未達到出院指征時,醫療機構為您辦理出院手續并讓您在15日內再次入院繼續治療同一疾病的,屬于分解住院行為。您可以向醫保經辦機構舉報,經核屬實的,將依有關規定對定點醫療機構給予處罰。定點醫療機構不得轉嫁或要求您承擔相應費用。

            (3)請您配合醫保經辦機構對定點醫療機構分解住院、過度醫療、掛床住院、冒名就診、冒名住院、虛假治療等違反醫保政策和侵害參保人權益的行為進行監督,并可實名舉報。對舉報屬實的,我們將按有關規定給予獎勵,并為舉報人承擔保密責任。

            (4)妥善保管您的社會保障卡,不能轉借他人使用。

            (5)在就醫和辦理入院時,請主動出示您本人的社會保障卡。

            (6)如果您因外傷(骨折)入院,請主動配合出示相關證明資料,并如實敘述受傷情況。如經醫保部門核實外傷系因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫療事故以及其他責任事故引起的,醫保基金將拒付相關費用。

            (7)利用社會保障卡在定點醫藥機構刷卡套取現金,屬于違法行為。

            注:宣傳問答中與相關文件規定有出入的,以相關政策文件規定為準。

            內江市各級醫療保險經辦機構聯系電話

            內江市醫療保險管理局:2025428 2032530

            市中區醫療保險管理局:2101638 2040224

            東興區醫療保險管理局:2249021 2062678

            隆昌市醫療保險管理局:3990215 3935258

            資中縣醫療保險管理局:56101365610301

            威遠縣醫療保險管理局:8235692 8235695

            經開區就業和社會保障局:2203551

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